Definición


El término arritmia incluye un gran número de condiciones diferentes. El síntoma más frecuente de la arritmia es una conciencia anormal de latidos cardíacos, denominado palpitaciones. Las arritmias pueden ser esporádicas, frecuentes o continuas. Algunas de las mismas son inofensivas, aunque preocupantes para los pacientes, pero muchos de ellas predisponen a resultados adversos.

Algunas arritmias no causan síntomas y no están asociadas con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, algunas arritmias asintomáticas se asocian con eventos adversos. Los ejemplos incluyen un mayor riesgo de formación de trombos en el corazón y un mayor riesgo de un transporte sanguíneo insuficiente hacia el corazón debido a latidos débiles. Otros riesgos incluyen el embolismo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte súbita cardiaca.

La evaluación médica de la anomalía mediante un electrocardiograma es la mejor forma de diagnosticar y evaluar el riesgo de cualquier arritmia.

Una taquicardia extrema puede hacer que los ventrículos se contraigan tan rápidamente que no alcancen a llenarse de sangre en cada ciclo cardíaco, con lo cual se produce shock y eventualmente un paro cardíaco o muerte súbita.

Se expondrán a continuación las taquiarritmias más frecuentes

Taquicardia sinusal

Ocurre cuando la activación del nódulo sinusal tiene una frecuencia superior a 100 lat/min. (Fig. 8). Se debe al aumento del automatismo normal como consecuencia del incremento del tono simpático o de la disminución del vagal. No suele sobrepasar los 150 lat/min. La taquicardia sinusal puede presentarse sin causa aparente en individuos sanos durante el ejercicio, la digestión, el consumo de tabaco, café, drogas estimulantes o en estados emotivos o de ansiedad. Asimismo, situaciones patológicas como fiebre,  hipovolemia,  anemia, insuficiencia cardíaca, shock o  hipertiroidismo son capaces de provocarla. En general, se trata de una arritmia bien tolerada que no provoca trastornos hemodinámicos. En pacientes con una reserva coronaria muy limitada puede dar lugar a angina, ya que aumenta el consumo de oxígeno miocárdico y disminuye la perfusión diastólica. El diagnóstico se basa en la identificación en el ECG de ondas P sinusales, con frecuencia de entre 100 y 150 lat/min. Los complejos QRS son normales, excepto si coexiste con un bloqueo de rama.

Taquicardia paroxística supraventricular

Es una arritmia regular: comienza con una extrasístole auricular, tiene una duración variable (segundos a días) y su frecuencia oscila entre 160 y 200 lat/min. A frecuencias más rápidas el nodo AV no puede conducir todos los impulsos y se produce un bloqueo, generalmente 2:1. En mayoría de los casos tiene su origen en la unión AV y en el resto, en las aurículas. El mecanismo de producción puede ser debido a un fenómeno de reentrada  que puede ocurrir en diferentes lugares: puede establecerse en el interior del tejido auricular, incluyendo o no en su circuito al nódulo sinusal, pero se produce más a menudo en la unión AV; a este tipo de mecanismo pertenecen, entre otras, las taquicardias paroxísticas del síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Desde el punto de vista etiológico, la mayor parte de las taquicardias por reentrada tiene lugar en individuos sanos sin evidencia de cardiopatía subyacente, aunque hay una serie de enfermedades miocárdicas (cardiopatías reumáticas e isquémicas) y metabólicas (hipertiroidismo y anemia) que pueden facilitar la aparición de esta arritmia. En la mayoría de los casos de taquicardia paroxística de la unión AV se detecta un haz anómalo,  extranodal (haz de Kent del síndrome de WPW) o bien intranodal (preexcitación oculta). Se trata de un cuadro muy común, con frecuencia responsable de consultas urgentes por palpitaciones. Generalmente es descripto como episodios de palpitaciones rápidas y regulares. Si la frecuencia cardíaca es muy elevada o hay cardiopatía estructural subyacente, puede provocar angina, síncope o insuficiencia cardíaca.

Flutter o aleteo auricular con conducción constante

Por lo general el aleteo auricular de conducción constante ocurre en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, incluyendo enfermedad coronaria, pericarditis, enfermedad valvular y cardiomiopatía. El fluter auricular se caracteriza por un ritmo auricular de 240 a 400 por minuto y suele ser conducido al ventrículo con un bloqueo de tal manera que el ritmo ventricular es una fracción de la auricular. El ECG produce un patrón clásico en “sierra dentada”.

Aún cuando la terapia intravenosa con digoxina, esmolol o verapamilo suele ser efectiva en la conversión del ritmo a la normalidad, tal conversión ocurre con menos frecuencia que con una taquicardia paroxística.

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia en la que no hay una contracción auricular efectiva, sino múltiples orígenes de despolarización descontrolada que envían un gran número de impulsos erráticos en dirección del nodo auriculoventricular (AV). La frecuencia cardíaca dependerá del número de impulsos que logran ser conducidos a través del nódulo AV. Las causas de una fibrilación auricular son numerosas, incluyendo estrés, fiebre, ingesta excesiva de alcohol, hipovolemia, pericarditis, infarto agudo de miocardio, tirotoxicosis y tromboembolismo pulmonar.

Si el paciente con FA se encuentra hemodinámicamente inestable, aparece angina de pecho o empeora una preexistente insuficiencia cardíaca se indica la cardioversión inmediata. Si el paciente está estable, el enfoque se centra en controlar la respuesta ventricular mientras se trata al mismo tiempo la causa de la FA.

Según las recomendaciones de la AHA todo paciente con FA crónica >48Hs debe ser anticoalgulado con agentes warfarínicos o dicumarínicos manteniendo un RIN entre 2 y 3, 3 semanas antes de realizar la cardioversión y mantener la anticoagulación entre 3 y 4 semanas después de la misma. Si por alguna razón no se quiere esperar 3 semanas para realizar la cardioversión, se podría realizar un ecocardiograma transesofágico que descarte trombos auriculares y la anticoagulación se empleará únicamente las 4 semanas posteriores al procedimiento.

La incidencia anual de embolias en pacientes con FA es superior al 5% y llega al 12% cuando han ocurrido episodios previos. Se ha demostrado que la anticoagulación oral reduce el riesgo de embolia en un 62% y que los antiagregantes lo hacen en un 24%. Es importante valorar la relación riesgo-beneficio del tratamiento antitrombótico profiláctico en cada paciente.

Taquicardia ventricular

Este es un ritmo irregular que ocurre de manera paroxística y excede los 120 lpm. Durante la taquicardia ventricular se acorta la relajación cardíaca, por lo que, conjuntamente con una asincronía del nodo AV y la falta de coordinación del sistema His-Purkinje, llevan a una reducción importante del gasto cardíaco e hipotensión arterial. La taquicardia ventricular sostenida puede comprometer la vida del paciente porque puede producir una fibrilación ventricular.

El complejo QRS suele ser amplio en la taquicardia ventricular y a menudo tiene una forma irregular. En vista de que los ventrículos operan independientemente de las aurículas, no se aprecia una relación constante entre la onda P y el complejo QRS. Dicho complejo QRS puede tener una sola forma (ser monomórfico) o tener varias formas a lo largo del trazo del ECG (ser polimórfico). Cuando se asocia a un intervalo Q-T prolongado se denomina «torsades de pointes».

El tratamiento suele requerir la cardioversión de manera urgente.

Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular (FV) es una emergencia médica caracterizada por un descontrol en la contracción de los ventrículos, por lo tanto, no se produce un gasto cardíaco efectivo. La fibrilación ventricular es una forma de parada cardíaca que conlleva a la muerte inminente del sujeto a menos que se logre restablecer de inmediato un ritmo cardíaco efectivo. La reanimación cardiopulmonar está indicada en todo sujeto con FV.

Tratamiento

Todo trastorno del ritmo o de la conducción requiere de la consulta con un médico cardiólogo. En algunos casos el problema se resuelve con medicación y en otros podrá ser necesario implantar un marcapasos, de los cuales hay varios tipos. En otros casos, procedimientos quirúrgicos o mediante cateterismo cardíaco