La endometriosis es una enfermedad benigna y progresiva, que consiste en el crecimiento de tejido endometrial (grupo de células que revisten el interior del útero mes a mes, en preparación a un posible embarazo) fuera de la cavidad uterina, ya sea en ovarios, donde muchas veces forman quistes de gran tamaño, ligamentos uterinos, el área entre la vagina y el recto, vejiga, intestino; incluso se han reportado casos de endometriosis pulmonar o cerebral, con menos frecuencia. Este crecimiento puede ser en forma de implante, nódulo o quiste.

Se trata de una patología inflamatoria, estrógeno-dependiente, por lo que con cada nuevo ciclo menstrual, los implantes responden a las hormonas, produciendo micro-sangrados donde están ubicados, provocando la sintomatología característica: dolor, inflamación y posteriormente cicatrices que adhieren los diferentes órganos entre sí, con lo que pueden afectar la función reproductiva.

 

Causas y factores de riesgo

Existen distintas teorías sobre el origen de la endometriosis, la más aceptada actualmente es la menstruación retrógrada, que consiste en el reflujo del sangrado menstrual a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal. Habitualmente el sistema inmunitario se encarga de destruir estas células endometriales. En las mujeres con endometriosis, algunos de estos mecanismos de defensa pueden fallar por causas desconocidas, provocando que dichas células se implanten fuera del útero. Otras teorías incluyen el crecimiento de células embrionarias, la implantación de tejido endometrial en cicatrices, por ejemplo de cesárea, o el transporte de células endometriales a través de los vasos sanguíneos, lo que las llevaría hacia otras zonas del organismo

Se consideran factores de riesgo:

  • Edad fértil
  • Inicio precoz de ciclos menstruales.
  • Ciclos cortos (menores a 27 días), con sangrados abundantes (más de 7 días), ya que favorecerían el reflujo de sangre fuera del útero.
  • Nuliparidad.
  • Antecedentes familiares de madre, tías o hermanas con endometriosis.
  • Anormalidades uterinas.

Como factores protectores podemos mencionar:

  • Multiparidad: se considera al embarazo como protector, debido a que los niveles elevados de estrógenos y progesterona durante el embarazo protegen a las mujeres del crecimiento de los focos endometriósicos.
  • Anticonceptivos orales: ya los sangrados de menor cantidad producirían una disminución en la menstruación retrógrada.

 

Signos y síntomas

Puede ser asintomático en algunas mujeres, en las que se realiza el diagnóstico sólo ante problemas de infertilidad.

La mayoría tiene dolor, ya sea en forma de dispareunia (dolor durante o después de las relaciones sexuales) o dismenorrea (dolor en días previos y durante la menstruación), principalmente en abdomen bajo, pelvis, en región lumbar e incluso irradiarse hacia las piernas. El dolor puede ser leve a severo e incapacitante. Puede presentarse además con hipermenorrea, es decir, sangrados menstruales abundantes, tanto en tiempo como cantidad de sangre; infertilidad, por las razones que se han mencionado previamente.

En cuanto a las alteraciones de la fertilidad, pueden presentarse como esterilidad primaria o secundaria, abortos espontáneos y/o recurrentes. Debido a las alteraciones antes mencionadas, el medio ambiente en el que deben madurar los óvulos para poder ser fertilizados no es el óptimo. Esto significa que si bien hay ovulación, por causas no del todo claras, no se logra el embarazo. En los casos más avanzados, se dañan las trompas y/o se forman adherencias que impiden que los óvulos sean captados por las mismas durante la ovulación. Cuando afecta los ovarios, estos pueden dañarse, tanto por la progresión de la enfermedad que reemplaza al tejido normal por tejido enfermo, como por las cirugías que deben realizarse para extirpar los quistes endometriósicos.

Cabe mencionar que la intensidad del dolor no está necesariamente relacionada con la extensión de la enfermedad, ya que escasa endometriosis puede dar mucho dolor, y una endometriosis severa puede dar pocos o ningún síntoma. Por otra parte, no todas las mujeres con endometriosis son infértiles aunque, en general, las portadoras de esta enfermedad tienen su fertilidad disminuida.

Otro de los síntomas de endometriosis son las alteraciones en el ciclo menstrual (ya sea sangrados muy abundantes, o sangrados en medio del ciclo), micción o defecación dolorosa durante los períodos menstruales, dolor en zona baja de la espalda, diarrea y/o estreñimiento, etc.

 

Complicaciones

Las complicaciones parten de la sintomatología, es decir, las alteraciones en la fertilidad y el dolor, que suele ser incapacitante en algunas mujeres.

Por otra parte, existe un riesgo más elevado de cáncer de ovarios en mujeres con endometriosis, que en aquellas que no tienen la enfermedad.

 

Diagnóstico

El diagnostico de endometriosis incluye:

-Examen pélvico, donde pueden palparse los quistes endometriósicos de mayor tamaño, habitualmente localizados en ovarios.

-Ecografía, si bien es de escasa utilidad, puede mostrar los quistes endometriósicos en los ovarios (denominados “endometriomas”)

-Laparoscopía, se trata del método de certeza diagnóstica, ya que permite visualizar incluso los implantes de menor tamaño y realizar biopsias. Puede aportar información sobre localización, extensión y tamaño de los implantes, con lo que ayuda a determinar las mejores opciones de tratamiento

 

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a aliviar el dolor, prevenir y tratar la infertilidad, eliminar las lesiones endometriósicas y tratar las secuelas. El manejo médico se basa en la dependencia hormonal de los implantes, al disminuir la actividad de la enfermedad, también disminuyen otros síntomas, por ejemplo el dolor. Generalmente se intenta en primer lugar el manejo conservador, dejando la cirugía como último recurso.

-Medicación analgésica (paracetamol, ibuprofeno, naproxeno): se utilizan para controlar el dolor sobre todo en los días menstruales; sin embargo, si con esta medicación en dosis adecuadas el dolor no cede, puede ser necesario otro abordaje.

-Tratamientos hormonales: por ejemplo anticonceptivos orales combinados, anticonceptivos con progestágenos solos, tratamientos hormonales que bloquean la estimulación ovárica, creando una pseudomenopausia, tratamientos destinados a generar un estado de hiperestrogenismo sostenido (Danazol), entre otros.

-Tratamientos quirúrgicos: tienen como objetivo el resecar o coagular todas las lesiones endometriósicas visibles y adherencias acompañantes, y restaurar la anatomía normal. En una primera instancia, sobre todo en mujeres con deseos genésicos, se opta por técnicas conservadoras. En un segundo tiempo, si la enfermedad recurre o no se logra el manejo del dolor con los métodos antes descriptos, se puede optar por cirugía definitiva, es decir histerectomía con anexectomía bilateral (extirpación del útero, trompas y ovarios).

 

Prevención

La endometriosis es una enfermedad que no cuenta con estrategias de prevención. Se sabe que progresa en 2/3 de las mujeres con este diagnóstico, pero tampoco es posible pronosticar el curso de la enfermedad.